Dane Wnioskującego

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres …………………………………., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całaściowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że:1

I. Dokumenty2:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. Informacje:

1. dotyczące personelu medyczn ego i harmonogram ów jego pracy;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone …………………..…… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ……………………………dotyczącej świadczeń ………………………………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

................................ .......................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania

Wnioskującego

1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.).

2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia