OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 139a ust. 2 ustawy o świadczeniach¹ oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat przed dniem złożenia oferty nie uzyskałem decyzji o pozwoleniu na użytkowanie ani nie przystąpiłem do użytkowania inwestycji, w której przypadku wydaje się opinię, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach, z której wykorzystaniem mają być udzielane świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.*

............................................................	............................................................
Nazwa Oferenta	podpis osoby reprezentującej Oferenta

* Klauzula zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383).