1)

oświadczam, że nie zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach¹ oraz nie była realizowana inwestycja na podstawie pozytywnej opinii;*

2)

oświadczam, że zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach;*

3)

oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz minął okres 5 lat od dnia, w którym została wydana decyzja o pozwoleniu na użytkowanie inwestycji;*

4)

oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz minął okres 5 lat od dnia przystąpienia do użytkowania inwestycji w przypadku inwestycji, w odniesieniu do której nie jest wymagane uzyskanie pozwolenia na użytkowanie;*

5)

żadne z powyższych.*

............................................................

............................................................

Nazwa Oferenta

podpis osoby reprezentującej Oferenta