Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 77/2024/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 2 sierpnia 2024 r.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Oświadczam, że jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

□ nie dotyczy

2. Oświadczam, że jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jestem wpisany do*:

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

............................................................ .............................................................

Miejscowość, data Wnioskodawca**

*właściwe zaznaczyć

** kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty