## OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO

Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Oświadczam, że:

1) | zapoznałem się z warunkami zawierania umów oraz przyjmuję je do stosowania;
2) | zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) | posiadam tytuł prawny do korzystania z: a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia, b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;
4) | w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze: a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy; b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;
5) | będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 3-4;
6) | spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;
7) | spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;
8) | dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
9) | nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.).

................................................. | .................................................
Miejscowość, data | Wnioskujący*

* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty