Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY1

Oświadczam, że:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności,

zostały złożone w ……………………………….… (nazwa oddziału) Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr …………………………………….……….2 dotyczącym świadczeń ………………………………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

................................................ | ................................................
(miejscowość, data) | Wnioskodawca (podpis i pieczątka)

1 Należy wykreślić dokumenty, których Wnioskodawca nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
2Należy podać numer ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.