## Oświadczenie

Miejscowość .......................................................... Data .........................................

Nazwa podmiotu: <#NAZWA>

REGON podmiotu: <#REGON>

Numer identyfikacyjny apteki: <#NR_IDENT_APT>

Oświadczam, że:

1) | zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie ogólnych warunków zawierania i realizacji umów na realizację zalecanych szczepień ochronnych w aptekach i przyjmuję je do stosowania;
2) | zapoznałem się z przepisami prawa dotyczącymi wykonywania zalecanych szczepień ochronnych w aptece, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1284 z późn. zm.);
3) | zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonymi w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 z późn. zm.);
4) | farmaceuci wykonujący szczepienia posiadają wymagane kwalifikacje oraz posiadają dokumenty potwierdzające uprawnienia do wykonywania badania kwalifikacyjnego i szczepienia ochronnego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. 1284 z późn. zm.), a także spełniają warunki określone w ustawie z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz. U. z 2022r. poz. 1873 z późn. zm.);
5) | apteka spełnia warunki udzielania świadczeń wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie, m.in. posiada ważne zezwolenie na prowadzenie działalności oraz spełnia wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 97 ust. 5 i art. 98 ust. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r, Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2022 poz. 2301 z późn. zm.), w szczególności apteka spełnia wymagania określone w § 6 ust. 5 oraz § 8 ust. 4 i 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2002 r. w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki (Dz.U. z 2022r. poz.1737);
6) | dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
7) | złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy na realizację zalecanych szczepień ochronnych w aptekach, finansowanych ze środków publicznych;
8) | zapoznałem się ze szczegółowymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przez Fundusz (dostępnymi na stronie https://www.nfz.gov.pl/bip/informacja-ado-nfz/) i zobowiązuję się do przestrzegania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

.............................................. | ........................................................................
(miejscowość, data) | (podpis osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę)