Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................

## Oświadczenie

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Oświadczam, że:

1) | zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie centralnej elektronicznej rejestracji na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz programów zdrowotnych oraz zobowiązuję się do jego stosowania;
2) | zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 i 858) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;
3) | dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz oświadczeniu o wpisach do rejestrów, są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
4) | złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie centralnej elektronicznej rejestracji na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz programów zdrowotnych.

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)