Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 140/2023/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 27 września 2023 r.

Wniosek w sprawie rachunku bankowego

……………………………………………………..

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego ……………………………………………………

Oznaczenie realizatora pilotażu: ……………………………………………………

(źródło – Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej

oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – „Dobry posiłek”

zawartej na okres ………………………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego ………………...……………………………….…………………...

Dane posiadacza rachunku bankowego……………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………

.................................................
(oznaczenie / podpis realizatora pilotażu)