OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI I POSIADANYCH KONCESJACH

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

NIP: <#NIP>

REGON: <#REGON>

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez ………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej …………………………………………,

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….……..

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych*

□ numer ………………. wydaną przez ………………………………………….

□ nie dotyczy

5. Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska*

□ ………………………….

□ nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146).

............................................................ .............................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

* właściwe zaznaczyć