Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

## OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

Składając wniosek o zawarcie umowy udzielanie świadczeń w programie pilotażowym "Profilaktyka 40 Plus"*, niniejszym oświadczam, że;

1) jestem:

a) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… ,

b) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .

c) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

d) nie dotyczy

2) jestem wpisany do:

a) Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .

b) nie dotyczy

3) jestem wpisany do:

a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

b) nie dotyczy

............................................................ | ............................................................
(miejscowość, data) | Wnioskodawca (podpis i pieczątka)