Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO 1

Oświadczam, że:

1) | elektroniczna kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2) | elektroniczna kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności, zostały złożone w repozytroium dokumentów na Portalu Świadczneiodawcy/SZOI, a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

................................................. | .................................................
Miejscowość, data) | Oznaczenie wnioskującego*
* podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo profilem zaufanym albo podpisem osobistym

1 Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.