## OŚWIADCZENIE
o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów

Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr umowy z NFZ : ......................................................

Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie* :

1) | świadczenia lekarza poz,
2) | świadczenia pielęgniarki poz,
3) | świadczenia położnej poz, w tym:
a) | świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,
b) | świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
4) | świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej,
5) | świadczenia transportu sanitarnego w poz,
6) | koordynacja opieki - zadania koordynatora
7) | świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej a) grupa dziedzinowa – Diabetologia b) grupa dziedzinowa – Kardiologia c) grupa dziedzinowa – Endokrynologia d) grupa dziedzinowa – Pulmonologia

obowiązujące w okresie rozliczeniowym ……………………………………………. wynikające z aktualnych przepisów**. dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr

................................................. | .................................................
Miejscowość, data | Wnioskujący***

*niepotrzebne skreślić

**w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.)

***kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty