Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................

Wniosek w sprawie rachunku bankowego

……………………………………………………..

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie realizatora pilotażu:

(źródło – Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego <#NDZP>

zawartej na okres ………………………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego ………………...……………………………….…………………...

Dane posiadacza rachunku bankowego……………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………

.................................................
(oznaczenie / podpis realizatora pilotażu)