Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 140/2023/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 27 września 2023 r.

Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Dane realizatora programu pilotażowego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

1. Niniejszym oświadczam, że jako realizator programu pilotażowego w zakresie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

□ prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

□ nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem …………………………………….…….. .

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:

□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,

pod numerem ……………………………………………. .

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)