Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SAMODZIELNYM WYKONYWANIU UMOWY

Oświadczam, że:

samodzielnie wykonam umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).

............................................................ | ............................................................
(miejscowość, data) | (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)