OŚWIADCZENIE OFERENTA1)

Oświadczam, że będę wykonywał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
w rodzaju: ratownictwo medyczne, zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

<#ADRES_PODWYK>

w zakresie świadczeń:

<#NUSL_PODWYK>

Adres miejsca stacjonowania:

<#ADRES_STACJ>

TERYT miejsca stacjonowania:

<#TERYT_STACJ>

Kod komórki organizacyjnej (VII część KR):

<#REST_ORG>

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/
zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy, o której mowa w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 oraz
w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – dokumenty wskazane w § 14 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, zgodnie z rozporządzeniem kryterialnym.

5. Kopię dokumentów dotyczących ambulansów przedstawionych w ofercie,
do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu
i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

...................................... …………………………………

(miejscowość, data) (Oferent 2))

1) Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.

2) kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka oferenta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON – wraz z podpisem