INFORMACJA DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW

W związku z akcesją Polski do Unii Europejskiej z dniem 1 maja 2004 roku i podjęciem przez Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zadań instytucji właściwej w ramach wspólnotowego systemu zabezpieczenia społecznego, uprzejmie prosimy Świadczeniodawców o zapoznanie się z przedstawionym materiałem:

I. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej

II. Zarządzenie Nr 100/2005 z dnia 23 listopada 2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowiaw sprawie określenia terminów ważności Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

III. Zasady rozliczeń kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych na rzecz ubezpieczonych z krajów UE.

III. Zasady rozliczeń kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych na rzecz ubezpieczonych z krajów UE.

Zasady rozliczeń NFZ ze Świadczeniodawcami

Świadczeniodawca udziela świadczenia zdrowotnego osobie uprawnionej z tytułu ustawodawstwa innego państwa UE i Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
NFZ podpisze ze świadczeniodawcami umowy (lub w trybie aneksowania istniejących umów) gwarantujące rozliczanie świadczeń, w tych samych okresach i po takich samych cenach, jakie obowiązują w stosunku do osób ubezpieczonych w Polosce w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zatem świadczeniodawcy posiadający umowy z NFZ, od 1 maja 2004 roku są zobowiązani do udzielania świadczeń medycznych osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń medycznych.

Osoby uprawnione powinny legitymować się poświadczeniem lub dowodem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji (jednym z formularzy serii E100/ Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego).

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. Dokumentacja medyczna powinna potwierdzać, w przypadku procedury E111, zasadność udzielonego świadczenia oraz zgodność wykonanych procedur z danymi zawartymi w rozliczeniu.

Koszty takich świadczeń zdrowotnych są rozliczane następująco:

1. Świadczenia udzielone na podstawie formularzy rozliczanych na końcowym druku E125 rozliczane są jako świadczenia poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej z NFZ.

2. Świadczenia udzielone na podstawie formularzy E109 i E121 rozliczane będą w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ.

Dokumenty rozliczeniowe

Podstawą rozliczeń i płatności świadczeń udzielonych ubezpieczonym z państw członkowskich UE i EOG są:

1. Zestawienie (raport statystyczny z wykonanych świadczeń medycznych) zawierające dane określone w odrębnych przepisach. Świadczeniodawca przekazuje je w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Wojewódzki NFZ, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

2. Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Świadczeniodawca przekazuje Kartę w formie pisemnej oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu. Jeden jej egzemplarz należy także wydać pacjentowi.

3. Kopia właściwego formularza serii E lub kopia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

4. Rachunek - sporządzany, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Rachunek Świadczeniodawca sporządza odrębnie dla każdego uprawnionego i przekazuje w formie pisemnej i elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział NFZ.

Podstawą płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.

Terminy płatności

1. Świadczeniodawca wysyła rozliczenie za wykonane świadczenia w cyklu rozliczeniowym określonym w umowie z NFZ (cykl miesięczny).

2. Właściwy Oddział NFZ dokonuje oceny merytorycznej i rachunkowej kontroli przedstawionych dokumentów. W przypadku nieścisłości Oddział może wstrzymać płatności. Możliwa jest ewentualna kontrola dokumentacji wykonanych świadczeń lub konieczność uzupełnienia danych oraz dokonanie korekty przedłożonych dokumentów.

3. W przypadku pozytywnej oceny dokumentów rozliczeniowych Oddział NFZ dokonuje płatności w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej z NFZ.

Schemat rozliczeń NFZ ze Świadczeniodawcą

Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty.

1. Właściwy Oddział NFZ przygotowuje elektroniczną wersję formularza E125. Formularz ten służy do przedstawienia instytucji właściwej indywidualnego zestawienia kosztów rzeczywistych za udzielone świadczenia. Formularz odzwierciedla wszystkie świadczenia dokonane na rzecz konkretnej osoby uprawnionej, za które zapłacił Fundusz przez okres 6 miesięcy. Oddział NFZ sporządza zbiorcze zestawienie wystawionych E125 na poszczególne kraje.

2. W ustalonych odstępach czasu Oddział NFZ przekazuje do Centrali Funduszu sprawozdanie dotyczące kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom objętym koordynacją. Oddział NFZ wysyła formularze E125 nie rzadziej niż raz na pół roku.

3. Centrala NFZ jako Instytucja Łącznikowa kontroluje poprawność wypełnienia formularzy. W przypadku nieścisłości Instytucja Właściwa z Państwa UE i EOG może odmówić zwrotu kosztów i zwrócić formularz do korekty (w takim przypadku wydłuża się procedura zwrotu kosztów).

4. Procedura rozliczeniowa następuje po zakończeniu półrocznego okresu rozliczeniowego.

5. Instytucja Łącznikowa wystawia fakturę dla każdego z państw członkowskich UE i EOG, z którego pochodzili leczeni i dołącza przygotowane zestawienie E125.

6. Przesłanie dokumentacji rozliczeniowej do instytucji łącznikowych krajów UE i EOG.

Pliki do pobrania:

Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji:

• wersja w formacie .pdf
• wersja w formacie .doc (Word)

Uwaga! Do otwarcia plików w formacie .pdf niezbędny jest darmowy program Acrobat Reader 5 (lub nowszy), do pobrania ze strony producenta.