PRAWA PACJENTA W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ (POZ)

Podstawowa opieka zdrowotna to powszechnie dostępna, część systemu opieki zdrowotnej. Świadczenia zdrowotne w poz udzielane są najczęściej w warunkach ambulatoryjnych (w zakładzie opieki zdrowotnej), ale również w przypadkach uzasadnionych medycznie, w domu pacjenta lub miejscu jego przebywania.

Podstawowa opieka zdrowotna poprzez działania ukierunkowane na profilaktykę i promocję zdrowia, diagnostykę schorzeń, ale także na leczenie, zapobieganie i ograniczanie niepełnosprawności, ma decydujący wpływ na stan zdrowia pacjenta i jego rodziny.

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY POZ

W celu skorzystania z porad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pacjent lub jego opiekun prawny powinien dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki oraz w przypadku dziewcząt i kobiet, noworodków płci męskiej do ukończenia drugiego miesiąca życia - położnej.

Deklarację wyboru składa się do konkretnej osoby udzielającej świadczeń w ramach umowy z NFZ tzn. imiennie do lekarza, pielęgniarki czy położnej. Pacjent może złożyć
w jednym miejscu deklarację do lekarza, a w innym do pielęgniarki czy położnej. Deklaracje wyboru złożone przed dniem 1 stycznia 2005 roku (w tym wspólne dla lekarza, pielęgniarki, położnej poz) zachowują ważność u danego świadczeniodawcy do czasu dokonania przez świadczeniobiorcę ponownego wyboru. Należy je jednak wypełnić ponownie w sytuacji, gdy deklaracja nie była złożona w imieniu własnym np. gdy świadczeniobiorca ukończył 18 rok życia.

DEKLARACJA DLA NOWORODKA

Jeżeli dziecko do 6 miesiąca życia nie ma nadanego numeru ewidencyjnego PESEL, może być zgłoszone na listę lekarza/pielęgniarki/położnej poz na podstawie dowodu ubezpieczenia rodzica lub opiekuna prawnego. Po nadaniu dziecku numeru PESEL, najpóźniej po ukończeniu przez nie 6 miesiąca życia, rodzic powinien złożyć ponowną deklarację wyboru.

Osoby ubezpieczone w innym państwie Unii Europejskiej, ale mieszkające w Polsce, składają deklaracje do poz na podstawie poświadczeń wydanych w oddziale wojewódzkim Funduszu właściwym według miejsca zamieszkania. Poświadczenia uzyskuje się po zarejestrowaniu w oddziale wojewódzkim NFZ formularzy: E106, E109, E120 lub E121.

Podczas pobytu poza miejscem zamieszkania pacjent posiada prawo do udzielenia przez lekarza, pielęgniarkę oraz położną podstawowej opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych w sytuacji nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

Prawo do bezpłatnego wyboru lekarza, pielęgniarki oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej przysługuje świadczeniobiorcy nie częściej niż dwa razy w roku. Wyboru lub zmiany dokonuje się bezpośrednio u świadczeniodawcy w przychodni i nie trzeba tego faktu potwierdzać w oddziale wojewódzkim NFZ. W przypadku każdej kolejnej zmiany należy wnieść opłatę w wysokości 80 złotych. Opłatę należy uiścić na konto właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Opłaty nie pobiera się w przypadku:

• zmiany przez pacjenta miejsca zamieszkania,
• zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę, położną podstawowej opieki zdrowotnej.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

Świadczenia zdrowotne w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna udzielane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do18.00, z wyłączeniem sobót, niedziel i innych dni ustawowo wolnych od pracy. W filiach świadczeniodawcy poz, dopuszcza się udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie krótszym niż w godzinach od 8.00 do 18.00, jeżeli w tych godzinach świadczeniobiorcy mają dostęp do innego miejsca udzielania świadczeń przez danego świadczeniodawcę poz.

Świadczeniodawca ma obowiązek zapewnić w godzinach dostępności do świadczeń będących przedmiotem umowy, funkcjonowanie gabinetu zabiegowego, w tym punktu szczepień - minimum 1 raz w tygodniu także po godz. 15.00.

W gabinecie zabiegowym, wykonywane są zabiegi i procedury diagnostyczno-terapeutyczne wynikające z procesu leczenia, pozostające w zakresie zadań i kompetencjach lekarza poz, związane z bezpośrednio udzielaną poradą lekarską i wymagające udziału lekarza.

W sytuacji uzasadnionej stanem zdrowia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zapewnia realizację ww. świadczeń, także poprzez wizyty domowe.

LEKARZ POZ

Świadczenia gwarantowane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:

• poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych,
• poradę lekarską udzielaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych jego stanem zdrowia,
• świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia,
• poradę patronażową,
• świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej,
• badania bilansowe, w tym badania przesiewowe,
• szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

LEKARZ POZ :

• KIERUJE NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ZWIĄZKU Z PROWADZONYM LECZENIEM

Wykaz badań diagnostycznych, na które może skierować lekarz poz, jest określony
w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139 z późn. zm.). Jeżeli w wyniku udzielonej porady zachodzi konieczność wykonania badań lekarz poz wystawia pisemne skierowanie oraz wskazuje pacjentowi laboratorium, w którym zostaną one wykonane nieodpłatnie. W przypadku uzasadnionym względami medycznymi, materiał do badań laboratoryjnych może być pobrany w domu pacjenta. Wówczas zlecenie lekarza wykonuje pielęgniarka, do której zadeklarowany jest pacjent.

W medycznie uzasadnionych przypadkach lekarz poz może skierować pacjenta na kosztowne badania diagnostyczne takie jak: kolonoskopia oraz gastroskopia. Skierowanie musi jednak wynikać z procesu leczenia i diagnostyki prowadzonego przez lekarza poz.

• KIERUJE NA ZABIEGI W GABINECIE ZABIEGOWYM I W DOMU PACJENTA

W gabinecie zabiegowym wykonywane są zabiegi oraz procedury pozostające w kompetencjach lekarza poz i wymagające jego udziału, związane bezpośrednio z udzielaną poradą lekarską. W sytuacji uzasadnionej stanem zdrowia pacjenta, zabiegi mogą być wykonywane także w domu pacjenta przez pielęgniarkę, do której pacjent jest zadeklarowany.

• KIERUJE PACJENTA DO LEKARZA SPECJALISTY LUB DO SZPITALA

Lekarz poz kierując pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników badań diagnostycznych zleconych zgodnie z aktualną wiedzą i praktyką medyczną, w celu potwierdzenia rozpoznania będącego podstawą wystawienia skierowania.

• WYPISUJE RECEPTY WEDŁUG ZALECENIA LEKARZA SPECJALISTY

Lekarz poz może wystawić pacjentowi receptę na leki, które zastosował lekarz w poradni specjalistycznej, tylko wówczas, jeżeli otrzyma pisemną informację od lekarza specjalisty (tzw. informację dla lekarza kierującego/poz). Powyższy dokument zawiera informacje o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach (w tym o okresie ich stosowania i dawkowania) oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

Lekarz poz, podobnie jak inni lekarze ubezpieczenia zdrowotnego, nie mogą ordynować leków w czasie trwania leczenia w zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych np. w szpitalach, hospicjach, zakładach opiekuńczych.

W celu uzyskania recepty z częściową odpłatnością pacjent zobowiązany jest do okazania dowodu ubezpieczenia lub dokumentu uprawniającego do dodatkowych zniżek.

• WYSTAWIA ZLECENIE NA WYROBY MEDYCZNE BĘDĄCE PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI I ŚRODKAMI POMOCNICZYMI

Lekarz poz w sytuacjach uzasadnionych medycznie może wystawić zlecenie na następujące wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi:

• kule łokciowe ze stopniową regulacją,
• kule dla reumatyków,
• kule pachowe,
• kule przedramienia z kółkiem,
• laskę inwalidzką,
• laskę dla niewidomych,
• worki wymienne do pasa,
• sprężarkę powietrza,
• pończochy kikutowe,
• trójnóg,
• czwórnóg,
• balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie,
• cewniki zewnętrzne lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu,
• cewniki urologiczne,
• cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych,
• worki do zbiórki moczu,
• pas do zbiornika na kał,
• worki samoprzylepne jednorazowego użycia lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt stomijny,
• pieluchy anatomiczne,
• pieluchomajtki lub zamiennie pieluchy anatomiczne,
• nebulizator,
• poduszka przeciwodleżynowa,
• materac przeciwodleżynowy.

Lekarz poz nie może wystawiać świadczeniobiorcy zleceń na środki pomocnicze i wyroby medyczne będące środkami ortopedycznymi w czasie trwania leczenia w zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych np. w szpitalach, hospicjach, zakładach opiekuńczych.

• KIERUJE NA REHABILITACJĘ

Lekarz poz może wystawić pacjentowi skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne wykonywane w poradni rehabilitacyjnej lub w domu pacjenta. Wyjątkiem są skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są te wady. W takich przypadkach lekarz poz wystawia skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne należy zarejestrować we właściwej placówce
w ciągu 30 dni od daty wystawienia, w innym przypadku starci ono swoją ważność.

W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach nie kwalifikujących się do rehabilitacji leczniczej, lekarz poz kieruje dziecko na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

Lekarz poz może wystawiać pacjentowi skierowanie na rehabilitację w warunkach domowych.

Lekarz poz może wystawiać pacjentowi skierowanie na rehabilitację ogólnoustrojową realizowaną w ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji, ale tylko w przypadku zaostrzenia chorób przewlekłych.

• KIERUJE NA LECZENIE UZDROWISKOWE

Wystawiając skierowanie na leczenie uzdrowiskowe lekarz poz bierze pod uwagę aktualny stan zdrowia pacjenta, wskazania i ewentualne przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie przesyłane jest do oddziału wojewódzkiego NFZ. Do skierowania lekarz dołącza aktualne wyniki podstawowych badań (OB, morfologia krwi, analiza moczu, EKG), wykonanych na swoje zlecenie i swój koszt

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowejest ważne 18 miesięcy licząc od dnia jego wystawienia. Jeżeli w tym okresie leczenie nie może być rozpoczęte, skierowanie jest odsyłane do lekarza kierującego, a o fakcie tym zawiadamiany jest w sposób pisemny także pacjent.

Liczba osób objętych opieką jednego lekarza poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

PIELĘGNIARKA POZ

Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:

• wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych,
• wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy lub miejscu jego przebywania,
• wizytę patronażową,
• świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy,
• testy przesiewowe mające na celu monitorowanie rozwoju dziecka oraz wykrywanie odchyleń od normy rozwojowej.

Pielęgniarka poz wykonuje zabiegi na podstawie skierowań i zleceń od lekarzy pracujących w ramach umowy z NFZ.

W uzasadnionych medycznie przypadkach świadczenia udzielane są niezwłocznie, natomiast w schorzeniach przewlekłych oraz w pozostałych przypadkach pielęgniarka udziela świadczeń w terminie uzgodnionym z pacjentem

W razie konieczności pobrania materiału do badań diagnostycznych w domu pacjenta pielęgniarka pobiera go wyłącznie na zlecenie lekarza poz, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca.

Do obowiązków pielęgniarki poz należy również prowadzenie szczepień ochronnych zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Liczba osób objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

POŁOŻNA POZ  

Wykaz świadczeń gwarantowanych położnej podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje:

• wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych,
• wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy lub miejscu jego przebywania,
• wizytę patronażową,
• wizytę profilaktyczną.

Położna poz sprawuje kompleksową pielęgnacyjną opiekę położniczą i ginekologiczną nad kobietą oraz opiekę neonatologiczną nad noworodkiem. Do jej zadań należy:

• prowadzenie edukacji kobiet w ciąży, przygotowanie ich do porodu,
• przeprowadzanie wizyt odbywających się nie częściej niż dwa razy w tygodniu począwszy od 26 tygodnia ciąży aż do rozwiązania,
• opieka nad noworodkiem do ukończenia drugiego miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu,
• realizacja w formie wizyt domowych, pooperacyjnej opieki pielęgnacyjnej nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej.

Liczba osób objętych przez jedną położną poz nie powinna przekroczyć 6600 osób (dziewczęta i kobiety oraz noworodki i niemowlęta obojga płci do ukończenia drugiego miesiąca życia).

PIELĘGNIARKA SZKOLNA  

Świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej obejmują:

• wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych,
• kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki nad uczniami z dodatnimi wynikami testów,
• czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi,
• sprawowanie, odpowiednio do typu szkoły, czynnej opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, w tym realizacja, na podstawie zlecenia lekarskiego i w porozumieniu z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na którego liście świadczeniobiorców znajduje się uczeń, zabiegów i procedur medycznych koniecznych do wykonania u ucznia w trakcie pobytu w szkole,
• udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć,
• doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole,
• prowadzenie u uczniów szkół podstawowych (klasy I-VI) znajdujących się na obszarach, gdzie poziom fluorków w wodzie pitnej nie przekracza wartości 1 mg/l, grupowej profilaktyki fluorkowej metodą nadzorowanego szczotkowania zębów preparatami fluorkowymi,
• udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej.

Pielęgniarka szkolna sprawuje opiekę nad dziećmi i młodzieżą objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki w szkołach. Pod opieką pielęgniarki szkolnej znajdują się uczniowie od klasy zerowej w szkołach podstawowych do ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej, z wyłączeniem szkół dla dorosłych.

NOCNA I ŚWIĄTECZNA AMBULATORYJNA I WYJAZDOWA OPIEKA LEKARSKA I PIELĘGNIARSKA W POZ  

• po godzinach pracy placówek poz świadczenia zdrowotne zapewniane są w formie nocnej i świątecznej opieki ambulatoryjnej oraz wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej,
• świadczenia te udzielane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 18.00 do 8.00 dnia następnego oraz całodobowo w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy,
• placówka poz jest zobowiązana do umieszczenia w widocznym na zewnątrz budynku miejscu informacji dotyczących adresu oraz numerów telefonów świadczeniodawcy udzielającego w/w świadczeń oraz numerów telefonów alarmowych ratownictwa medycznego,
• ze świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej należy korzystać w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, a także w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia (iniekcje i zabiegi zlecone przez lekarza, realizowane w poz),
• świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w poz nie mają zastosowania w przypadkach stanów bezpośredniego zagrożenia życia, w szczególności w sytuacji: utraty przytomności, upadków z wysokości, złamań, wypadków, nagłych zaburzeń świadomości, nagłej duszności, porażenia prądem elektrycznym, porodu oraz dolegliwości związanych z ciążą. W takich sytuacjach należy wezwać zespół ratownictwa medycznego.

PROGRAMY PROFILAKTYCZNE REALIZOWANE W POZ

PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

Kryteria kwalifikacji do udzielania świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia dotyczą osób obciążonych między innymi wskazanymi niżej czynnikami ryzyka:

• palenie tytoniu,
• niska aktywność ruchowa,
• nadwaga i otyłość,
• nadmierny stres,
• nieracjonalne odżywianie,
• wiek,
• płeć męska,
• obciążenia genetyczne

znajdujących się na liście świadczeniobiorców lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u Świadczeniodawcy i w danym roku kalendarzowym objętym umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, będące w 35, 40, 45, 50, oraz 55 roku życia, u których nie została dotychczas rozpoznana choroba układu krążenia i które w okresie ostatnich 5 lat nie korzystały ze świadczeń udzielanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia (także u innych świadczeniodawców).

W ramach programu profilaktyki chorób układu krążenia przeprowadzone zostają wskazane niżej procedury medyczne:

• Przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie karty badania profilaktycznego.
• Wykonanie badań biochemicznych krwi (stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu, triglicerydów i poziomu glukozy), dokonania pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, określenia współczynnika masy ciała (Body Mass Index - BMI).
• Ustalenie terminu wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, na którego liście świadczeniobiorców znajduje się ten świadczeniobiorca.
• Wpisanie wyników badań do karty badania profilaktycznego.
• W trakcie wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej powinno zostać przeprowadzone:
• badanie przedmiotowe świadczeniobiorcy oraz ocena czynników ryzyka zachorowań na choroby układu krążenia,
• kwalifikacja świadczeniobiorcy do odpowiedniej grupy ryzyka oraz ocena globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w przyszłości według klasyfikacji SCORE i zapisanie uzyskanego wyniku w karcie badania profilaktycznego,
• edukacja zdrowotna świadczeniobiorcy oraz decyzja co do dalszego postępowania ze świadczeniobiorcą.
• Przekazanie świadczeniobiorcy, u którego rozpoznano chorobę układu krążenia informacji o wynikach badania oraz zaleceń dotyczących konieczności zmiany trybu życia lub kierowanie świadczeniobiorcy na dalszą diagnostykę lub leczenie.

PROFILAKTYKA GRUŹLICY

Kryteria kwalifikacji do udzielania ww. świadczeń zdrowotnych dotyczą osób dorosłych, które dokonały wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, nieposiadającej w dotychczasowym wywiadzie rozpoznanej gruźlicy, w tym:

• osób, które miały bezpośredni kontakt z osobami z rozpoznaną gruźlicą, lub
• osób, u których stwierdza się przynajmniej jedną z następujących okoliczności:
• długotrwałe bezrobocie,
• niepełnosprawność,
• długotrwałą chorobę,
• uzależnienie od substancji psychoaktywnych,
• bezdomność.

Świadczeniobiorca składa pisemne oświadczenie, że w ciągu ostatnich 24 miesięcy nie podlegał on badaniu ankietowemu pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w ramach profilaktyki gruźlicy (także u innych świadczeniodawców).

W ramach programu profilaktyki gruźlicy przeprowadzone zostają wskazane niżej procedury medyczne:

• Przeprowadzenie wywiadu w kierunku gruźlicy wraz z wypełnieniem ankiety.
• Przeprowadzenie edukacji zdrowotnej świadczeniobiorcy.
• W przypadku świadczeniobiorców z grupy największego ryzyka zachorowania - przekazanie przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej pisemnej informacji lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej, wybranemu przez świadczeniobiorcę, o wynikach przeprowadzonej ankiety oraz wskazanie świadczeniobiorcy trybu dalszego postępowania, w tym poinformowanie świadczeniobiorcy o konieczności zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem dalszej oceny stanu zdrowia.

Badania profilaktyczne w prewencji gruźlicy są świadczeniami gwarantowanymi raz na 2 lata.

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta. Dokumentacja medyczna pacjenta zawiera:

• oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta:
• nazwisko i imię (imiona),
• datę urodzenia,
• oznaczenie płci,
• adres miejsca zamieszkania,
• numer PESEL (w przypadku noworodka - numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość),
• w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,
• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze skazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę sporządzenia.

Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością zakładu opieki zdrowotnej, na którym ciąży obowiązek jej udostępnia:

• pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu,
• osobie upoważnionej przez pacjenta,
• upoważnionym organom.

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną posiada osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Udostępnianie dokumentacji medycznej może odbywać poprzez:

• wgląd w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
• sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana wyłącznie na podstawie decyzji kierownika zakładu lub osoby przez niego upoważnionej. Zatem nieupoważniony pracownik rejestracji bez zgody kierownika zakładu nie może udostępnić osobie zainteresowanej przedmiotowej dokumentacji.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności za powyższe jest publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Maksymalna wysokość opłat za:

• jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale,
• jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale,
• sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych , jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Natomiast udostępnienie dokumentacji do wglądu w siedzibie Świadczeniodawcy, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej wynoszą (stan na I kwartał 2010 r.):

• jedna strona wyciągu lub odpisu - 6,91 zł,
• jedna strona kopii - 0,69 zł,
• wyciąg, odpis lub kopia na nośniku elektronicznym - 6,91 zł.

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:

• dokumentacji medycznej dotyczącej udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon),
• zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie),
• skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia),
• dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie ww. okresów dokumentacja medyczna powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Podstawy prawne:

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tekst jednolity (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.),
• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
  (Dz. U. z 2009 Nr 52, poz. 417 z późn. zm.),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139 z późn. zm.),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm.),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. Nr 140, poz. 1145 z późn. zm.),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484),
• Zarządzenie Nr 72/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia
  3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
  o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna z późn. zm.